DEMANDE DE LICENCE 2026/2027
Création
Renouvellement
Mutation
Joueur/Joueuse
Dirigeant(e)
Officiel(le)
Technicien(ne)
📷
Photo
3×4 cm
3×4 cm
À coller
NOM DU CLUB
SOISY BASKETBALL 95
LIGUE / COMITÉ
Île-de-France — Val-d'Oise (95)
N° LICENCE FFBB
(attribué par FFBB)
Identité du licencié
NOM :
Prénom :
Nom de naissance :
Date de naissance :
Lieu :
Nationalité :
Sexe :
Taille :
Catégorie :
Représentant légal (si licencié mineur)
Majeur — sans objet
Certificat médical / Questionnaire santé
À compléter par le médecin. Attestation de non contre-indication à la pratique du basket en compétition.
Date :
Cachet et signature du médecin
Section réservée au médecin
Coordonnées
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Email :
Formule d'assurance FFBB
Formule A
Formule B
Formule A+
Formule B+
Formule N
Engagements du demandeur
Je déclare accepter les statuts et règlements de la FFBB, du comité territorial et le règlement intérieur du club. Je certifie l'exactitude des renseignements fournis.
Date & Lieu
Signature
Visa du club
Cachet & Date
Signature du responsable
Déclaration relative au dopage
Je soussigné(e) , ai pris connaissance du règlement anti-dopage et certifie ne pas être sous l'emprise de produits dopants ni avoir recouru à des méthodes prohibées (Code Mondial Antidopage).
Date & Lieu
Signature
Formulaire établi conformément aux statuts et règlements de la FFBB — Fédération Française de BasketBall — Saison 2026/2027 • Soisy Basketball 95